Cobertura Negada
Entenda seus direitos quando o plano de saúde se nega a pagar, fornecer medicamentos ou não autoriza a realização de um procedimento, consulta, exame ou tratamento.
Muitas vezes as operadoras negam cobertura para procedimentos necessários. Não é de hoje que o usuário do plano de saúde, quando mais precisa acionar alguma cobertura contratada, enfrenta a negativa da sua operadora. Infelizmente, esta é a realidade atual.
Vários são os motivos que as seguradoras dão para se recusar a pagar ou autorizar um procedimento, consulta, exame ou tratamento que o usuário solicitou. Entre as principais justificativas estão:
(i) ausência de previsão contratual;
(ii) procedimento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
(iii) alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário;
(iv) inadimplência ou carência;
(v) e o medicamento ter um altocusto.
Fora dessas hipóteses, em geral, o cancelamento é considerado indevido e abusivo. Mais especificamente:
(i) Ausência de previsão contratual – Ocorre quando o plano não cobre determinado procedimento ou tratamento;
(ii) Procedimento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – Quando o procedimento não consta no rol de procedimentos obrigatórios que todas as operadoras devem cobrir;
(iii) Alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário – Quando a operadora pode argumentar que o procedimento não é comprovado cientificamente ou não é necessário para o tratamento.
(iv) Inadimplência ou carência – Se o usuário estiver inadimplente ou não tiver cumprido o prazo de carência, a operadora pode negar a cobertura.
(v) O medicamento tem um alto custo – Negativa de fornecimento de medicamentos quando há expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato.
No entanto, existem outras situações em que o consumidor não consegue utilizar a cobertura do seu plano em razão da negativa da seguradora.
Importante: A negativa de cobertura pode ter diversas consequências, como o agravamento da saúde do usuário, maiores custos para o tratamento, e até mesmo danos morais. É fundamental que o usuário conheça seus direitos e saiba como proceder em caso de negativa
Para saber se a sua cobertura foi negada ilegalmente entre em contato conosco!
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