Muitas vezes as operadoras negam cobertura para procedimentos necessários. Não é de hoje que o usuário do plano de saúde, quando mais precisa acionar alguma cobertura contratada, enfrenta a negativa da sua operadora. Infelizmente, esta é a realidade atual.

Vários são os motivos que as seguradoras dão para se recusar a pagar ou autorizar um procedimento, consulta, exame ou tratamento que o usuário solicitou. Entre as principais justificativas estão:

(i) ausência de previsão contratual; (ii) procedimento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar); (iii) alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário; (iv) inadimplência ou carência; (v) e o medicamento ter um altocusto.

Fora dessas hipóteses, em geral, o cancelamento é considerado indevido e abusivo. Mais especificamente:

(i) Ausência de previsão contratual – Ocorre quando o plano não cobre determinado procedimento ou tratamento;
(ii) Procedimento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – Quando o procedimento não consta no rol de procedimentos obrigatórios que todas as operadoras devem cobrir;
(iii) Alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário – Quando a operadora pode argumentar que o procedimento não é comprovado cientificamente ou não é necessário para o tratamento.
(iv) Inadimplência ou carência – Se o usuário estiver inadimplente ou não tiver cumprido o prazo de carência, a operadora pode negar a cobertura.
(v) O medicamento tem um alto custo – Negativa de fornecimento de medicamentos quando há expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato.

No entanto, existem outras situações em que o consumidor não consegue utilizar a cobertura do seu plano em razão da negativa da seguradora.

Importante: A negativa de cobertura pode ter diversas consequências, como o agravamento da saúde do usuário, maiores custos para o tratamento, e até mesmo danos morais. É fundamental que o usuário conheça seus direitos e saiba como proceder em caso de negativa